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Cosas que vale la pena saber sobre la cobertura del seguro para abortos

¿Pagará su plan de salud por un aborto después de que la Corte Suprema Roe v. ¿Vadear?

Incluso antes del veredicto del 24 de junio, la cobertura de los abortos variaba mucho. Ahora el tema es aún más complejo ya que los estados establecen reglas diferentes: se espera que aproximadamente la mitad restrinja o prohíba el aborto en casi todas las circunstancias.

Para ser claros, preguntar si un plan de salud cubre el aborto no es lo mismo que preguntar si el aborto es legal en un estado. Los problemas de cobertura son más complicados y están determinados por una variedad de factores, incluido el nivel de acceso al aborto que permite un estado.

¿Qué tan complejo es? El aborto puede estar cubierto por un plan de salud, pero cuando los proveedores no están disponibles, las pacientes no tienen acceso. Sin embargo, las personas con un seguro que no cubre el aborto aún pueden obtener uno, pero solo si está disponible en sus estados o si pueden viajar y pagar de su bolsillo.

También hay muchas preguntas sin respuesta sobre si los estados que restringen el aborto tendrán la autoridad legal para buscar un seguro de aborto en los planes de los empleadores.

Es probable que las disputas se escuchen en los tribunales en los próximos años.

“Los estados legislarán, habrá conflicto y luego irá a los tribunales”, dijo Erin Fuse Brown, directora del Centro de Derecho, Salud y Sociedad de la Facultad de Derecho de la Universidad Estatal de Georgia. “Podría tomar un tiempo.”

Mientras tanto, aquí hay respuestas a tres preguntas frecuentes.

1. ¿Las compañías de seguros de salud o los empleadores están obligados a cubrir los abortos voluntarios?

La respuesta simple es no”.

“No existe ninguna ley que exija que un plan de seguro de salud, empleador u otro, cubra un aborto voluntario”, dijo Fuse Brown.

Cuando lo hacen, es más complicado.

Algunos planes de salud basados ​​en el trabajo cubren los abortos voluntarios. Los pacientes pueden buscar los documentos de su plan o llamar a sus aseguradoras directamente para verificar.

La cobertura es más probable en los planes ofrecidos por empleadores autoasegurados porque una ley federal de pensiones se antepone a la regulación estatal de estos planes de salud en general. Los empleadores autofinanciados, que tienden a ser los más grandes, pagan las facturas médicas, aunque suelen utilizar a terceros, a veces aseguradoras de salud, para procesar las reclamaciones y el trabajo administrativo.

Pero millones de estadounidenses trabajan para empleadores más pequeños que tienden a comprar planes directamente de las aseguradoras de salud, quienes luego pagan las facturas médicas. Estos planes, conocidos como “totalmente asegurados”, se rigen por las leyes estatales, que durante mucho tiempo han tenido diferentes enfoques para el seguro de aborto.

Según KFF, 11 estados prohíben que estos planes privados brinden cobertura de aborto en la mayoría de los casos, aunque algunos de los estados permiten que los consumidores compren un seguro complementario que cubriría los costos del aborto.

Si no está seguro de qué tipo de plan de salud tiene, pregunte a los administradores.

“No hay forma de saber si está completamente asegurado o si se autofinancia con su tarjeta de seguro”, dijo Fuse Brown.

Para los más de 14 millones de estadounidenses que compran cobertura de seguro a través de los mercados de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), el lugar donde vive es importante.

Veintiséis estados limitan la cobertura del aborto en los planes ACA, mientras que siete estados lo exigen como un beneficio del plan, según KFF. Estos estados son California, Illinois, Maine, Maryland, Nueva York, Oregón y Washington.

Las regulaciones de Medicaid, el programa estatal de atención médica para personas de bajos ingresos, también son diferentes. Treinta y cuatro estados y el Distrito de Columbia siguen lo que se conoce como la Enmienda Hyde, que prohíbe que fondos federales paguen abortos excepto en casos de violación o incesto o para salvar la vida de la madre, aunque algunos estados permiten cobertura para otros abortos. que son médicamente necesarios.

Por todas estas razones, no sorprende que un estudio publicado en abril en la revista Health Affairs descubriera que las pacientes pagaban la mayoría de los abortos de su bolsillo (69 % en un estudio). Los investigadores encontraron que el costo promedio de un aborto con medicamentos era de $560 y que los procedimientos de aborto oscilaban entre $575 en el primer trimestre y $895 en el segundo trimestre.

2. ¿Qué pasa con la cobertura de complicaciones del embarazo que requieren un tratamiento similar al aborto?

Las pólizas de seguro deben cubrir los servicios de atención médica esenciales, incluida la atención del embarazo médicamente necesaria y el aborto cuando llevar el embarazo a término pondría en peligro la vida de la paciente.

Según la Ley de Discriminación por Embarazo de 1978 y otras reglas, Fuse Brown dijo que “el embarazo y la atención prenatal, incluidos los embarazos de alto riesgo, y la atención de partería en general, deben estar cubiertos”.

En un embarazo ectópico, si un óvulo fertilizado se implanta fuera del útero, el embrión no es viable y la afección suele poner en peligro la vida de la madre si no se trata médicamente. Muchos otros escenarios podrían entrar en juego, incluidas situaciones en las que una mujer aborta pero no se expulsa todo el tejido, lo que podría provocar una infección peligrosa.

Aunque todas las leyes estatales que actualmente restringen el aborto incluyen una excepción para salvar la vida de la madre, no siempre está claro qué constituye un escenario que amenaza la vida. Eso significa que los médicos en los estados que prohíben el aborto pueden tener que sopesar el riesgo médico para la persona embarazada frente a las posibles ramificaciones legales.

“Esto es menos una cuestión de cobertura y más una cuestión de si los proveedores en los estados que prohíben el aborto cubrirán la cobertura”, dijo Katie Keith, miembro de la facultad de investigación del Centro para la Reforma del Seguro de Salud de la Universidad de Georgetown. “Todas estas leyes están diseñadas para paralizar el comportamiento, hacerlo tan poco atractivo o aterrador para los vendedores que se desalienten de hacerlo”.

3. ¿Pueden los residentes de estados donde el aborto es ilegal estar asegurados en otros estados o recibir asistencia con los gastos de viaje?

En las últimas semanas, muchos empleadores importantes, incluidos Microsoft, Bank of America, Disney y Netflix, han anunciado planes para establecer programas de financiación de viajes para permitir que los empleados u otros beneficiarios viajen a estados prohibidos para hacerse un aborto en otro lugar.

Pero no es tan fácil como parece. Los empleadores deben averiguar si los empleados pueden reclamar este beneficio a través del plan de seguro médico o algún otro método de reembolso. La protección de datos también puede ser un problema.

Algunos asesores también dijeron que los empleadores deben verificar si su reembolso de viaje entra en conflicto con otras reglas. Por ejemplo, si un empleador cubre el viaje para los procedimientos de aborto pero no a una clínica de trastornos alimentarios, ¿eso viola la Ley de Igualdad de Salud Mental y Adicción? Si un plan no tiene proveedores que deseen o puedan realizar abortos, ¿viola las reglas de idoneidad de la red estatal o federal?

Los legisladores deben pensar en estos conflictos, dijo Jessica Waltman, vicepresidenta de cumplimiento de MZQ Consulting, una firma de beneficios para empleados. “Podrían poner a los planes grupales de empleadores en su estado en una posición muy vulnerable si esta ley estatal les prohíbe cumplir con las leyes federales”, dijo, particularmente si restringen el acceso a los beneficios exigidos por la Ley de Discriminación por Embarazo.

Existen otros conflictos potenciales cuando un empleador está en un estado que permite el aborto pero el empleado está en un estado que lo restringe. “Si tengo una empresa con sede en Oregón, mi plan de seguro debe brindar cobertura de aborto, pero ¿qué hago con un empleado de Oklahoma? No sé la respuesta”, dijo Rene Thorne, directora de Jackson Lewis, donde supervisa los litigios que involucran a compañías autoaseguradas.

Tampoco está claro si las leyes estatales tendrán como objetivo a las aseguradoras, los empleadores u otras personas que brindan beneficios, incluidos los viajes o la visualización de televisión, para los servicios de aborto.

Las leyes que restringen el aborto, escribió Thorne en un documento de información al cliente, generalmente se aplican al proveedor médico y, a veces, a quienes “apoyan o respaldan” el aborto. Algunos estados, incluido Texas, permiten que particulares demanden a cualquier persona que realice un aborto ilegal o ayude a una persona a acceder a un aborto por $10,000.

Si estas leyes se aplican a los empleadores o aseguradores, sin duda terminará en los tribunales.

“Estamos en un territorio desconocido aquí, ya que nunca antes habíamos estado en una situación en la que los planes, los patrocinadores de sus empleadores y quienes administran los planes podrían ser procesados ​​en relación con un beneficio del plan”, dijo Seth Perretta, director de Groom Law Group, que asesora a los empresarios.

Las respuestas no llegarán pronto, pero “va a haber muchos litigios al respecto”, dijo Thorne.

  • KHN (Kaiser Health News) es una sala de redacción nacional que produce periodismo detallado sobre temas de salud. Junto con Policy Analysis and Polling, KHN es uno de los tres programas operativos más importantes de KFF (Kaiser Family Foundation). KFF es una organización sin fines de lucro que brinda información de salud a la nación.

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